Introdução

• Esta secção descreve as estratégias de vigilância da cólera implementadas nas unidades de vigilância onde existe um surto de cólera provável ou confirmado. 
• As estratégias de vigilância aplicáveis ​​diferem consoante exista transmissão comunitária ou transmissão agrupada numa unidade de vigilância. 

Definições

Data de início de um surto de cólera 

• Data do início dos sintomas do primeiro caso suspeito de cólera adquirido localmente e detectado numa unidade de vigilância. 

Caso suspeito de cólera 

• Na presença de um surto de cólera provável ou confirmado, um caso suspeito de cólera é qualquer pessoa: 
  • com diarreia aquosa aguda; 
    ou
  • que tenha morrido por diarreia aquosa aguda. 

Transmissão comunitária 

• Há transmissão comunitária, se os casos confirmados de cólera não estiverem todos epidemiologicamente relacionados. 
• Por predefinição, um surto é classificado (e monitorizado) como transmissão comunitária, a menos que a transmissão agrupada tenha sido demonstrada através da investigação dos casos. 

Transmissão agrupada 

• Existe transmissão agrupada, se todos os casos confirmados de cólera estiverem epidemiologicamente ligados, com base nas conclusões das investigações dos casos. 
• A transmissão agrupada tem maior probabilidade de ocorrer no início (ou no final) de um surto de cólera, quando o número de casos é baixo. 

Fim de um surto de cólera provável ou confirmado 

• Um surto de cólera provável ou confirmado pode ser considerado como tendo terminado quando, durante um período mínimo de quatro semanas consecutivas, todos os casos suspeitos de cólera apresentam um resultado negativo no teste TDR, cultura ou PCR. 

Classificação dos surtos: transmissão comunitária ou transmissão agrupada

• Nos países não endémicos (incluindo os países em vias de eliminar a cólera), recomenda-se que um surto de cólera provável ou confirmado seja classificado como transmissão comunitária ou transmissão agrupada. 
• Se essa classificação não for feita, o surto é classificado como transmissão comunitária por defeito. 
• São aplicadas diferentes estratégias de vigilância, para monitorizar a transmissão comunitária e a transmissão agrupada. 

Monitorização do surto: transmissão comunitária

• Num surto de cólera provável ou confirmado com transmissão comunitária, a vigilância visa monitorizar a morbilidade, a mortalidade e a taxa de letalidade, para orientar as intervenções e mitigar o impacto e a propagação do surto.   

Detecção e notificação de casos 

• São recolhidos dados padrão sobre todos os casos suspeitos de cólera detectados em unidades de saúde e ambientes comunitários. Consultar o Anexo 2, para obter um modelo de formulário de notificação de casos de cólera, o Anexo 3 para um modelo de lista linear de cólera e o Anexo 4 para um modelo de formulário de notificação da vigilância baseada na comunidade. 
• Os dados são notificados às autoridades de saúde locais, pelo menos, semanalmente (incluindo notificação zero). Recomenda-se a notificação mais frequente (i.e., diária), no início ou no final de um surto, quando os casos são esporádicos.  

Testes  

• Testar um subconjunto de casos suspeitos de cólera testados de acordo com um esquema de amostragem sistemática (ou seja, o esquema de amostragem deve ser consistente ao longo do tempo). 
• Se estiverem disponíveis TDR: 
  • Testar os primeiros 3 casos suspeitos por dia, por unidade de saúde e por TDR 
    e
  • Recolher amostras de fezes de 3 doentes RDT+ por semana, por unidade de vigilância, e enviá-las para um laboratório para teste por cultura e/ou PCR. 
• Se não estiverem disponíveis TDR:
  • Recolher amostras de fezes dos primeiros 3 casos suspeitos, por semana e por unidade de saúde, e enviá-las para um laboratório para teste por cultura e/ou PCR.
• Realizar testes de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) nos primeiros 5 casos confirmados de cólera, por unidade de vigilância. De seguida, realize AST em, pelo menos, 3 casos confirmados de cólera, por unidade de vigilância e por mês. 
• É também recomendada a realização de sequenciação do genoma completo (WGS), num subconjunto de casos confirmados de cólera. No entanto, tal não é necessário para a intervenção da saúde pública. 
• No final de um surto, testar todos os casos suspeitos por TDR, por cultura ou PCR. 

Análise  e interpretação dos dados 

• Analisar e interpretar dados, pelo menos, semanalmente. 
• São recomendadas análises mais frequentes (por exemplo, diárias) no início e no final de um surto, para ajudar a garantir a implementação oportuna de intervenções para interromper a transmissão e confirmar o fim do surto. 
• Realizar análises de dados, principalmente ao nível da unidade de vigilância, para informar as intervenções direcionadas. 
• Analisar os dados de vigilância baseados na comunidade e em unidades de saúde separadamente, mas interpretar os fluxos de dados em conjunto. 
• Incluir na análise os dados semanais da última semana epidemiológica e os dados cumulativos a partir do início do ano civil (ou da data de início do surto). Comparar os valores semanais com os das semanas anteriores. 
• Incluir na análise uma descrição dos casos por pessoa, local e hora, bem como os principais indicadores de morbilidade e mortalidade. Ver abaixo mais informações sobre epidemiologia descritiva e indicadores-chave. 
• Divulgar os resultados em relatórios epidemiológicos semanais para as autoridades de saúde, profissionais de saúde e outros sectores. Ver o Anexo 9, para um esboço de um relatório epidemiológico. 

Epidemiologia descritiva 

• Por pessoa
  • Casos 
    • Número de casos suspeitos de cólera 
    • Número de casos de cólera estratificados por faixa etária e sexo. Devem ser consideradas as seguintes faixas etárias: <2, 2-4, 5-14, 15-44, 45-59, ≥60 anos.
  • Testes
    • Número de casos suspeitos testados por TDR, por cultura ou PCR 
    • Número de casos suspeitos testados positivos por TDR, por cultura ou PCR 
  • Mortes 
    • Número de mortes por cólera nas unidades de saúde 
    • Número de mortes por cólera na comunidade 
    • Número de mortes por cólera estratificado por grupo etário e sexo. Devem ser consideradas as seguintes faixas etárias: <2, 2-4, 5-14, 15-44, 45-59, ≥60 anos.
  • Gravidade e hospitalização
    • Proporção de casos hospitalizados como doentes internados 
    • Proporção de casos por nível de desidratação (pelo menos, desidratação grave)
• Por local 
  • Fornecer uma distribuição espacial dos casos e das mortes, para descrever a extensão geográfica do surto, identificar as áreas mais afetadas e formular hipóteses sobre as fontes de contaminação e os contextos de transmissão. 
  • Incluir outras variáveis ​​geográficas ou pontos de interesse que possam estar associados à transmissão da cólera (por exemplo, fontes de água, principais rotas de transporte, mercados, etc.).
• Por tempo
  • Traçar os casos de cólera e as mortes ao longo do tempo, para monitorizar a dinâmica do surto (i.e., a curva epidémica do número de casos suspeitos de cólera, por data de início dos sintomas ou consulta/admissão). 
  • As datas importantes podem ser indicadas junto à curva epidémica, para facilitar a interpretação da dinâmica do surto (por exemplo, data do primeiro caso notificado, alterações na vigilância, declaração do surto, esforços de resposta, incluindo campanhas de OCV, etc.)
• Indicadores-chave 
  • Os seguintes indicadores-chave de morbilidade e mortalidade são monitorizados durante todo o surto: 
  • Taxa de incidência (IR) 
    • IR indica a evolução do surto e a velocidade da sua propagação; este indicador permite uma comparação de unidades geográficas e períodos de tempo. 
    • IR é calculado para um determinado intervalo de tempo (por exemplo, semana) e para uma determinada unidade geográfica (por exemplo, unidade de vigilância). 
    • IR é frequentemente expresso por 1000, 10 000 ou 100 000 habitantes. 
    • Cálculo:
      Numerador: Número total de casos de cólera (suspeitos e confirmados) notificados desde o início do surto ou desde o início do ano 
      Denominador: População no início do surto ou no início do ano 
• Cumulative incidence rate
  • A taxa de incidência cumulativa é a proporção da população que contraiu cólera num determinado intervalo de tempo (por exemplo, um ano ou toda a duração do surto). 
  • Muitas vezes expressa em percentagem, indica o impacto do surto na população. 
  • Cálculo:
    Numerador: Número total de casos de cólera (suspeitos e confirmados) notificados desde o início do surto ou desde o início do ano Denominador: População no início do surto ou no início do ano 
  Taxa de letalidade (CFR) 
  • A CFR é a proporção de mortes por cólera nas unidades de saúde que ocorrem entre casos de cólera (suspeitos e confirmados) durante um intervalo de tempo especificado. 
  • o Frequentemente expresso em percentagem, o CFR é um indicador de gestão adequada de casos e de acesso ao tratamento da cólera. 
  • Uma CFR >1% deve-se geralmente a um ou a uma combinação de diferentes factores, tais como o acesso deficiente a unidades de saúde, a falta de comportamentos de procura de cuidados de saúde e/ou a gestão inadequada dos casos. 
  • A monitorização do CFR deve ser complementada pela monitorização do número de mortes na comunidade. 
  • Cálculo:
    Numerador: Número de mortes por cólera notificadas nas unidades de saúde durante um determinado intervalo de tempo 
    Denominador: Número de casos de cólera (suspeitos e confirmados) notificados em unidades de saúde no mesmo intervalo de tempo 
• Taxa de positividade do teste
  • A taxa de positividade do teste é a proporção de testes realizados (estratificados por método de teste) que são positivos, expressa em percentagem.
  • A taxa de positividade do teste deve ser revista juntamente com a curva epidémica, para interpretar as tendências do surto. Por exemplo, uma baixa taxa de positividade do teste que coincide com um aumento de casos suspeitos de cólera pode indicar um surto concomitante de doença diarreica causada por um agente patogénico diferente ou problemas com a confirmação laboratorial. 
  • Cálculo:
    Numerador: Número de resultados de testes positivos (estratificados por método de teste) 
    Denominador: Número de testes realizados (estratificados por método de teste) 

Detetar e investigar a deterioração do surto

• Um surto em deterioração pode ser detetado se, ao longo de, pelo menos, duas semanas consecutivas, se verificar: 
  • aumento da incidência semanal de cólera; 
  • uma extensão espacial do surto;
  • um aumento da taxa de letalidade (TL) ou do número de mortes na  comunidade; 
  • uma alteração do perfil sociodemográfico dos casos. 
• Se for detectado um surto de cólera em deterioração, deverá ser conduzida uma investigação no terreno. A deterioração pode dever-se a factores internos ou externos (por exemplo, capacidade de resposta sobrecarregada, colapso ou falha das medidas de controlo, intervenções mal direcionadas, alteração dos factores ou do contexto da transmissão, etc.). 
• Com base nas conclusões da investigação no terreno, a resposta deve ser reforçada e adaptada para controlar o surto de forma mais eficaz (por exemplo, alargando as intervenções, alocando capacidade ou recursos adicionais para a resposta, etc.). 

Monitorização do surto: transmissão agrupada

• Num surto de cólera provável ou confirmado com transmissão agrupada, a vigilância visa detectar, confirmar, investigar e responder rapidamente a grupos de casos de cólera, para interromper a transmissão, antes que esta se propague na comunidade.   

Detecção e notificação de casos 

• São recolhidos dados padrão sobre todos os casos suspeitos de cólera detectados em unidades de saúde e ambientes comunitários. Consultar o Anexo 2, para obter um modelo de formulário de notificação de casos de cólera, o Anexo 3, para obter um modelo de lista linear da cólera e o Anexo 4, para obter um modelo de formulário de relatório da vigilância comunitária. 
• Os dados-tipo sobre casos suspeitos de cólera devem ser comunicados às autoridades de saúde no prazo de 24 horas. 

Testes 

• Testar todos os casos suspeitos de cólera. 
• Se não estiverem disponíveis TDR: 
  • Recolher amostras de fezes de todos os casos suspeitos de cólera e enviá-las para um laboratório para testes por cultura e/ou PCR. 
• Se estiverem disponíveis TDR:
  • Testar todos os casos suspeitos por TDR 
    e
  • Recolher amostras de fezes de todos os doentes RDT+ e enviá-las para um laboratório para testes por cultura e/ou PCR 
• Realizar, no mínimo, testes de sensibilidade antimicrobiana (TSA) no caso índice confirmado (primeiro caso confirmado). 
• É recomendada a realização da sequenciação do genoma completo (WGS) em, pelo menos, um caso confirmado de cólera, principalmente se a origem do agrupamento for incerta. 
• A confirmação da toxigenicidade pode também ser justificada, se não existir uma ligação epidemiológica estabelecida com um caso de cólera confirmado ou fonte de exposição noutro país. 

Investigação de casos e no terreno 

• Para documentar as ligações epidemiológicas entre os casos, conduzir investigações de casos em todos os casos confirmados de cólera (no mínimo) e em quaisquer casos suspeitos, para os quais não tenham sido colhidas amostras laboratoriais (a recolha de amostras deve então ocorrer como parte da investigação). Consultar o Anexo 5, para um modelo de formulário de investigação de casos de cólera. 
• Conduzir investigações de casos, sem esperar pelos resultados laboratoriais de casos suspeitos. 
• A investigação no terreno também pode ser realizada, para melhor orientar a resposta.  

Análise e interpretação de dados 

• Analisar os dados da vigilância diária e os resultados da investigação de casos. 
• Os princípios para a análise dos dados da vigilância são geralmente semelhantes aos aplicados num surto com transmissão comunitária. No entanto, na transmissão agrupada, uma visualização ou descrição de dados mais granular é útil, para orientar medidas de resposta altamente direcionadas. 

Vigilância ambiental

• Durante um surto de cólera suspeito ou confirmado, o principal objetivo dos testes ambientais é determinar se as fontes de água potável (superficial e armazenada) estão contaminadas com matéria fecal. 
• Se a fonte de água fizer parte de um sistema ou programa de cloragem, é necessário o teste de cloro residual livre (CRL). A monitorização da qualidade da água potável deve focar-se nos níveis de CRF e nos testes básicos de contaminação fecal (como os testes para E. coli). 
• A amostragem ambiental para detetar estirpes de surtos de V. cholerae não serve um propósito imediato de saúde pública, exceto em circunstâncias invulgares em que a cólera é rara ou desconhecida e uma única fonte parece provável. 
• Os benefícios dos testes para V. cholerae, tais como a monitorização a longo prazo e a identificação de estirpes, são principalmente do interesse da investigação ou da monitorização da eliminação e, portanto, estão para além do âmbito deste documento. 

Additional resources:

1. Public Health Surveillance for Cholera – Guidance Document 2024. Global Task Force on Cholera Control. April 2024. https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2024/04/public-health-surveillance-for-cholera-guidance-document-2024.pdf
2. World Health Organization - Regional Office for Africa. Technical guidelines for integrated disease surveillance and response in the WHO African Region – Booklet four. 3rd ed. 2019. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/312364/WHO-AF-WHE-CPI-02.2019-eng.pdf
3. Interim Technical Note Introduction of DNA-based identification and typing methods to public health practitioners for epidemiological investigation of cholera outbreaks. Global Task Force on Cholera Control. June 2017  https://www.who.int/cholera/task_force/GTFCC-Laboratory-support-publichealth-surveillance.pdf?ua=1
4. Managing a cholera epidemic. Chapter 2. Outbreak investigation. MSF. August 2017.  https://medicalguidelines.msf.org/en/viewport/CHOL/english/management-of-a-cholera-epidemic-23444438.html
5. World Health Organization. Early warning alert and response (EWAR) in emergencies: an operational guide. 2022. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063587