Secção 1. Detecção e investigação de surtos | Cholera Outbreak Response Field Manual

Introdução

Esta secção descreve as estratégias de vigilância da cólera em unidades de vigilância onde não existe um surto de cólera provável ou confirmado, para garantir a detecção precoce de um potencial surto.
Uma unidade de vigilância corresponde ao nível administrativo mais baixo, em que são tomadas decisões para desencadear medidas de prevenção e controlo da cólera e em que os resultados da vigilância são utilizados para informar as intervenções locais de saúde pública. O nível administrativo correspondente é específico do país (por exemplo, Nível administrativo 2 ou Nível administrativo 3).

Definições

Diarreia aquosa aguda

Uma doença em que:
- Aguda é definida como aquela que dura menos de sete dias
- quosa é definida como fezes líquidas sem sangue que podem conter muco
- Diarreia é definida como três ou mais fezes moles num período de 24 horas

Caso suspeito de cólera

Na ausência de um surto de cólera provável ou confirmado, um caso suspeito de cólera é uma pessoa com dois anos ou mais:
- com diarreia aquosa aguda e desidratação grave;
  ou
- que tenha morrido por diarreia aquosa aguda, sem outra causa de morte conhecida.
Os doentes com desidratação grave apresentam:
- um ou mais sinais de perigo:
  - letárgico ou inconsciente
  - pulso ausente ou fraco
  - dificuldade respiratória
    or
pelo menos, dois dos seguintes:
- olhos encovados
- não consegue beber ou bebe mal
- o beliscão na pele regressa muito lentamente

Surto suspeito de cólera

Um surto suspeito de cólera é detetado quando:
- Dois ou mais casos suspeitos de cólera
  ou
- Um caso suspeito de cólera com um resultado positivo de TDR (RDT+)
  é reportado na mesma unidade de vigilância num período de sete dias.

Surto provável de cólera

Um surto provável de cólera corresponde a uma situação em que, com base nos resultados do TDR, existe uma elevada confiança de que está a ocorrer um surto de cólera.
A detecção de um provável surto através de TDR – sem esperar pela confirmação laboratorial – permite a rápida implementação de medidas de resposta à cólera para conter o surto, antes que se torne generalizado.
Um surto provável de cólera é detectado quando o número de casos suspeitos de cólera com resultado positivo no teste de diagnóstico rápido (RDT+), nos últimos 14 dias, atinge ou ultrapassa um limite definido, tendo em conta o número de casos suspeitos testados (ver Tabela 1).

Tabela 1. Detecção de um surto provável de cólera com base nos resultados dos RDT+

Principais estratégias de vigilância

Na ausência de um surto de cólera provável ou confirmado, a vigilância visa detectar, investigar e responder rapidamente a qualquer surto potencial, para conter a sua propagação..

Detecção e notificação dos casos

São utilizados três fluxos de vigilância complementares para detetar casos de cólera: vigilância baseada em unidades de saúde, vigilância baseada na comunidade e vigilância baseada em eventos (informações não estruturadas, como rumores, conteúdos dos media ou relatórios de organizações não governamentais, membros da comunidade, etc.).
São recolhidos dados padrão sobre todos os casos suspeitos de cólera detectados em unidades de saúde e ambientes comunitários. Consultar o Anexo 2, para obter um modelo de formulário de notificação de caso de cólera, o Anexo 3 para um modelo de lista linear de cólera e o Anexo 4 para um modelo de formulário de relatório de vigilância baseada na comunidade.
Os dados padrão sobre casos suspeitos de cólera são comunicados às autoridades de saúde no prazo de 24 horas.
Se não for detectado nenhum caso suspeito de cólera, a ausência de casos será reportada semanalmente (i.e., notificação zero).

Testagem

Testar todos os casos suspeitos de cólera.
Se existirem TDR disponíveis:
- Testar todos os casos suspeitos de cólera por TDR
  e
- Recolher amostras de fezes de todos os doentes RDT+ e enviá-las para um laboratório de referência, para testes confirmatórios (cultura/PCR) (ver Secção 2 – Confirmação do surto).
Se não existirem TDR disponíveis:
- Recolher amostras de fezes de todos os casos suspeitos de cólera e enviá-las para um laboratório de referência, para confirmação microbiológica (ver Secção 2 – Confirmação de surto).
Lembrar que:
- Os TDR podem ser utilizados para excluir a cólera, mas não podem ser utilizados para confirmar casos individuais de cólera. Contudo, os resultados de múltiplos TDR permitem a detecção precoce de um surto provável de cólera.
- A gestão clínica dos casos de cólera é orientada pelo grau de desidratação do doente e não requer qualquer resultado de teste.
Comunicar os resultados do TDR às autoridades de saúde e ao laboratório, caso a amostra seja para lá enviada. As autoridades de saúde necessitam dos resultados do TDR para tomar medidas e adaptar a resposta a um surto; o laboratório tem em conta os resultados do TDR no terreno, durante os seus próprios testes.

Investigação de casos

Se for detectada um surto provável ou suspeito de cólera numa unidade de vigilância, as investigações do caso serão conduzidas no início do surto.
As autoridades de saúde entrevistam os doentes para classificar os casos por origem geográfica da infecção (i.e., casos adquiridos localmente ou importados) e gerar hipóteses sobre potenciais exposições e fatores de risco.
As investigações de casos centram-se nos cinco dias anteriores ao início da doença, e os resultados devem ser utilizados para orientar as investigações no terreno. Consultar o Anexo 5, para um modelo de formulário de investigação de casos de cólera.

Investigação no terreno

Calendários e objetivos

Se as investigações de casos não concluírem com certeza que todos os casos suspeitos foram importados, é iniciada rapidamente uma investigação no terreno, de preferência no prazo de 24 horas.
A investigação no terreno é uma avaliação in loco da situação do surto, que visa identificar potenciais fontes de contaminação e contextos de transmissão, bem como fatores de risco para a disseminação.
A investigação no terreno deve ser combinada com uma avaliação inicial das necessidades e a implementação de medidas de controlo iniciais (ver Anexo 6, para uma investigação no terreno e uma lista de verificação para a resposta inicial).

Equipa de investigação

A investigação no terreno é conduzida por uma equipa multissectorial. O ideal é que a equipa inclua um especialista clínico com experiência na gestão de casos de doentes com cólera, um epidemiologista, um especialista em água e saneamento, um especialista em prevenção e controlo de infeções, um especialista em mobilização social, envolvimento comunitário e comunicação de riscos, e um técnico de laboratório, para apoiar e formar a equipa laboratorial local e supervisionar a recolha de fezes de casos suspeitos.
Todos os membros da equipa de investigação devem estar cientes dos elementos a investigar e dos procedimentos para confirmar ou excluir um surto, devendo adoptar uma abordagem multidisciplinar.
A equipa deve trabalhar rapidamente e comunicar as suas conclusões – incluindo os riscos e as necessidades avaliadas – aos decisores, o mais rapidamente possível, de forma a fornecer uma resposta rápida e focada.
As equipas devem levar equipamento suficiente para recolher e transportar amostras de fezes, tratar quaisquer doentes presentes no local, garantir medidas básicas de prevenção e controlo de infeções (PCI) no centro de tratamento e conduzir investigações comunitárias sobre água, saneamento e higiene (WaSH). As orientações, protocolos e materiais de informação, educação e comunicação (IEC) também devem ser levados e deixados no terreno.

Atividades

Participar na pesquisa ativa de casos (ou seja, procurar indivíduos que cumpram a definição aplicável de caso suspeito de cólera entre indivíduos em risco de exposição), explorar possíveis fontes de contaminação e identificar fatores de risco e vias de transmissão. Se possível, testar as fontes de água potável dos doentes para detetar contaminação fecal ou, se a água for declarada como clorada, testar o cloro residual livre (CRL).
Mapear a localização de casas e fontes de água onde se descobriu que as pessoas tinham cólera, para ajudar a identificar áreas de risco, direcionar intervenções e monitorizar a propagação da doença.
Implementar medidas de prevenção e controlo para exposições de risco suspeitas ou potenciais. Se os recursos o permitirem, um estudo de caso-controlo ou CAP pode ajudar a identificá-los. Não retardar a implementação das medidas de prevenção e controlo.

Avaliação de riscos

Avaliar o risco de propagação, a magnitude e o potencial impacto do surto.
- A probabilidade de transmissão baseia-se em fatores como o acesso a água potável e a melhoria do saneamento; comportamento populacional (incluindo fontes de água utilizadas, cloragem, defecação a céu aberto, lavagem das mãos); condições geográficas, ambientais e climáticas (época de cólera esperada, padrões climáticos esperados, inundações, seca); áreas com elevada densidade populacional (bairros degradados, campos de refugiados ou deslocados internos [PID]) e áreas com elevado trânsito de pessoas ou fluxo de viajantes.
- O impacto potencial da doença baseia-se em factores como a preparação para a cólera, o acesso ao tratamento (solução de reidratação oral [SRO] e fluidos intravenosos [IV]), a capacidade dos profissionais de saúde para fazerem a gestão de casos, o material disponível, o comportamento de procura de cuidados de saúde, o estado de desnutrição e a imunidade da população, tal como determinado pela exposição anterior à cólera ou pela vacinação anterior contra a cólera.

Avaliação das necessidades

Identificar os recursos disponíveis (humanos e materiais) e estimar as necessidades com base na avaliação dos riscos.
Comunicar estas estimativas rapidamente às autoridades locais e nacionais para que os recursos necessários possam ser rapidamente adquiridos e/ou fornecidos pelo governo ou parceiros.
Calcular o material necessário, com base nas taxas de incidência cumulativas esperadas e na população (ver Anexo 7 para uma ferramenta de previsão de material a nível distrital).
- Nas comunidades rurais com baixa densidade populacional, as taxas de incidência cumulativa podem variar (0,1–2%).
- Em locais sobrelotados (como áreas urbanas e campos para deslocados internos e refugiados), as taxas de incidência cumulativa tendem a ser mais elevadas (1–5%).
As ações acima referidas podem ser tomadas antes de um surto ser confirmado ou declarado.

Resposta inicial

Durante as investigações no terreno, incluir uma componente de intervenção, como a distribuição de produtos de tratamento de água e SRO, e transmitir mensagens-chave para a educação para a saúde. As intervenções devem ser priorizadas para o agregado familiar e os vizinhos dos indivíduos com cólera.

Recursos adicionais :