Введение

• В настоящем разделе описываются стратегии эпиднадзора за холерой, применимые подразделениями эпиднадзора в отсутствие вероятной или подтвержденной вспышки холеры в целях раннего выявления потенциальных вспышек. 
• Район, обслуживаемый подразделением эпиднадзора, соответствует низшему административному уровню, на котором принимаются решения о введении мер по профилактике холеры и борьбе с ней и использовании результатов эпиднадзора для проведения мероприятий общественного здравоохранения на местном уровне. Соответствующий административный уровень определяется в каждой стране в отдельности (например, второй или третий административный уровень). 

 Определения

Острая водянистая диарея

• Состояние, которое определяется следующим образом.
  • Острая определяется как длящаяся менее семи суток  
  • Водянистая определяется как жидкий стул без крови, который может содержать слизь  
  • Диарея определяется как неоформленный стул не менее трех раз в течение 24 часов  

Случай подозрения на холеру  

• Случай подозрения на холеру в отсутствие вероятной или подтвержденной вспышки холеры — случай, в котором пациент в возрасте двух лет и старше: 
  • имеет симптомы острой водянистой диареи и сильного обезвоживания; 
    или
  • скончался от острой водянистой диареи в отсутствие иной известной причины смерти. 
• Пациенты, страдающие сильным обезвоживанием, имеют: 
  • любой из следующих опасных симптомов: 
    • сильная слабость или бессознательное состояние;  
    • отсутствие пульса или слабый пульс;  
    • нарушение дыхания;  
      или
• не менее двух из следующих симптомов:
  • западение глаз;  
  • неспособность пить или отказ от питья;  
  • медленное разглаживание кожной складки.  

Подозреваемая вспышка холеры  

• Основание для подозрения на вспышку холеры: 
  • не менее двух случаев подозрения на холеру;  
    или
  • один случай подозрения на холеру с положительным результатом БДТ (БДТ+);
    зарегистрированный/зарегистрированные одним и тем же подразделением эпиднадзора за период в семь суток. 

Вероятная вспышка холеры  

• Вероятной вспышкой холеры считается ситуация, когда на основании результатов БДТ существует высокая уверенность в том, что имеет место вспышка холеры.
• Выявление вероятной вспышки холеры на основании результатов БДТ позволяет быстро приступить к осуществлению — не дожидаясь лабораторного подтверждения — мер реагирования на холеру для ограничения масштабов вспышки.
• Вероятная вспышка холеры выявляется, когда число случаев подозрения на холеру с положительным результатом быстрого диагностического теста (БДТ+) достигает или превышает за последние 14 суток определенный пороговый показатель, устанавливаемый с учетом числа протестированных случаев подозрения (см. таблицу 1). 

Таблица 1. Выявление вероятной вспышки холеры на основании результатов БДТ+  

 

Основные стратегии эпиднадзора

• В отсутствие вероятной или подтвержденной вспышки холеры эпиднадзор имеет своей целью быстрое выявление и расследование любой потенциальной вспышки и принятие мер реагирования для ограничения ее распространения. 

Выявление случаев и информирование о них  

• Для выявления случаев холеры применяются три взаимодополняющих метода эпиднадзора: эпиднадзор на уровне медицинских учреждений, эпиднадзор на уровне сообществ и событийный эпиднадзор (сбор неструктурированной информации, например, в виде слухов, сообщений в СМИ или сообщений неправительственных организаций, членов сообщества и т.д.).  
• По всем случаям подозрения на холеру, выявленным в медицинских учреждениях или на уровне сообществ, собираются стандартные данные. Типовая форма сообщения о случае заболевания холерой приводится в приложении 2, типовой перечень случаев заболевания холерой — в приложении 3, типовая форма отчетности по эпиднадзору на уровне сообщества — в приложении 4. 
• Стандартные данные по случаям подозрения на холеру представляются в органы здравоохранения в течение 24 часов. 
• Если случаи подозрения на холеру не выявлены, сведения об этом представляются на еженедельной основе (в форме отчета об отсутствии случаев заболевания). 

Тестирование  

• Проведите тестирование во всех случаях подозрения на холеру. 
• При возможности тестирования по методу БДТ: 
  • проведите тестирование во всех случаях подозрения на холеру по методу БДТ; 0
    и 
  • соберите образцы стула всех пациентов с БДТ+ и направьте их в референс-лабораторию для подтверждения результата теста (методом культурального исследования/ методом ПЦР) (см. раздел 2 «Подтверждение вспышки»). 
• В отсутствие возможности тестирования по методу БДТ:
  • соберите образцы стула всех пациентов с подозрением на холеру и направьте их в референс-лабораторию для подтверждения результата теста методом микробиологического исследования (см. раздел 2 «Подтверждение вспышки»).
• Примечание:
  • БДТ может использоваться для исключения холеры, но не для подтверждения отдельных случаев холеры. Однако результаты нескольких БДТ позволяют выявить вероятную вспышку холеры на раннем этапе;
  • клиническое ведение случаев холеры определяется степенью обезвоживания пациента, и для него не требуются результаты теста.
• Сообщите результаты БДТ в органы здравоохранения и лабораторию, если в нее направляются образцы. Результаты БДТ необходимы органам здравоохранения для принятия мер, а также адаптации мер реагирования на вспышку; лаборатория учитывает результаты БДТ на местах при проведении собственных тестов. 

Расследование случаев  

• Если подразделением эпиднадзора выявлена подозреваемая или вероятная вспышка холеры, расследования случаев проводятся с начала вспышки.  
• Работники здравоохранения опрашивают пациентов для классификации случаев по признаку географического происхождения инфекции (т.е. местная или завозная инфекция), а также формирования гипотез относительно контактов с потенциальными источниками заражения и факторов риска.  
• В ходе расследования случаев особое внимание уделяется пяти суткам, предшествовавшим началу заболевания, а полученные результаты используются для руководства проведением расследований на местах. Типовая форма расследования случая заболевания холерой приводится в приложении 5.  

Расследования на местах

Сроки и цели  

• Если расследование случаев не позволяет с уверенностью сделать вывод о том, что все случаи подозрения являются завозными, оперативно инициируется расследование на местах, предпочтительно в течение 24 часов.  
• Расследование на местах проводится для оценки эпидемиологической ситуации в районе вспышки и имеет своей целью выявить потенциальный(ые) источник(и) заражения и пути передачи инфекции, а также факторы риска распространения заболевания.  
• Расследование на местах должно проводиться в сочетании с первоначальной оценкой потребностей и осуществлением первоначальных мер по борьбе с заболеванием (см. приложение 6 «Расследование на местах и контрольный перечень для первоначального реагирования»). 

Группа по проведению расследования 

• Расследование на местах проводятся междисциплинарной группой специалистов. В идеале в ее состав должны входить клинический специалист с опытом ведения больных холерой, эпидемиолог, специалист в области водоснабжения и санитарии, специалист по мерам профилактики инфекций и инфекционного контроля, специалист по социальной мобилизации, вовлечению сообществ и информированию о рисках, а также техник-лаборант для оказания помощи, обучения местного лабораторного персонала и контроля за отбором образцов стула в случаях подозрения на заболевание.
• Все члены группы по проведению расследования должны быть информированы об объектах расследования и процедуре подтверждения или исключения вспышки и руководствоваться междисциплинарным подходом. 
• Группа должна работать оперативно и в возможно короткие сроки сообщить о своих выводах, включая представление оценок рисков и потребностей, лицам, ответственным за принятие решений, для обеспечения быстрого и целенаправленного реагирования. 
• Группа должны иметь достаточные средства и материалы для сбора и транспортировки образцов стула, оказания медицинской помощи пациентам на местах, обеспечения базовых мер по профилактике инфекции и инфекционному контролю (ПИИК) в лечебном центре, а также для проведения исследований воды и условий санитарии и гигиены (WaSH) в сообществе. Группа должна также иметь экземпляры руководств, протоколов и информационно-просветительских материалов для распространения на местах.  

Мероприятия  

• Проведите активный поиск случаев (т.е. выявите лиц, подпадающих под применимое определение случаев подозрения на холеру среди тех, кто подвержен риску заражения), изучите возможные источники заражения и определите факторы риска и пути передачи инфекции. По возможности проведите тестирование источников питьевой воды пациентов на предмет фекального загрязнения или, если вода заявлена как хлорированная, тестирование на наличие остаточного свободного хлора (ОСХ).  
• Нанесите на карту местонахождение жилья и источников воды пациентов, у которых была обнаружена холера, для определения районов риска, разработки мер вмешательства и мониторинга распространения заболевания. 
• При подозрении на инфекцию или потенциальном риске заражения принимайте меры по профилактике инфекции и инфекционному контролю. При наличии ресурсов эту работу может облегчить осуществление контроля за случаями или проведение исследования по методу «сбор информации, выработка подходов и практическая деятельность». Осуществление мер по профилактике инфекции и инфекционному контролю не следует откладывать. 

Оценка рисков

Проведите оценку рисков распространения, масштабов и потенциальных последствий вспышки. 

• Вероятность передачи инфекции определяется такими факторами, как наличие доступа к безопасной воде и улучшение условий санитарии; модели поведения населения (в том числе в том, что касается используемых источников воды, практики хлорирования, открытой дефекации, мытья рук); географические, экологические и климатические условия (ожидаемый сезон распространения холеры, ожидаемые погодные условия, наводнения, засухи); высокие показатели плотности населения (трущобы, лагеря для беженцев или внутренне перемещенных лиц) и интенсивное транзитное движение людей или наплыв туристов. 
• Потенциальные последствия заболевания зависят от таких факторов, как состояние готовности к холере, доступ к средствам лечения (растворам для пероральной регидратации (РПР) и внутривенной терапии), способность медицинских работников осуществлять ведение случаев, наличие запасов средств и материалов, обращаемость за медицинской помощью, пищевой статус и популяционный иммунитет, определяемый предыдущей заболеваемостью холерой или вакцинации против холеры.  

Оценка потребностей

• Установите имеющиеся ресурсы (людские и материальные) и оцените потребности на основе анализа рисков. 
• Оперативное передайте эти оценки местным и национальным органам власти, с тем чтобы необходимые ресурсы могли быть быстро закуплены и/или предоставлены правительством или партнерами. 
• Рассчитайте необходимые запасы материалов на основании показателей уровня ожидаемой кумулятивной инцидентности и численности населения (см. приложение 7 «Инструмент для прогнозирования поставок на районном уровне»).  
  • В сельских общинах с низкой плотностью населения уровень кумулятивной инцидентности может варьироваться (0,1–2%). 
  • В густонаселенных районах (например, в городах и лагерях для внутренне перемещенных лиц и беженцев) уровень кумулятивной инцидентности, как правило, выше (1–5%). 
• Вышеуказанные меры могут быть приняты до подтверждения или объявления вспышки.  

Первоначальное реагирование

• Включите в расследования на местах элемент осуществления вмешательств, таких как распространение средств для обработки воды и РПР и раздача материалов санитарно-эпидемиологического просвещения. Вмешательства должны быть в первую очередь ориентированы на домохозяйства и соседей лиц, у которых обнаружена холера. 

Дополнительные материалы

1. Public Health Surveillance for Cholera – Guidance Document 2024. Global Task Force on Cholera Control. April 2024. https://www.who.int/cholera/task_force/GTFCC-Guidance-cholerasurveillance.pdf?ua=1
   https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2024/04/public-health-surveillance-for-cholera-guidance-document-2024.pdf 

2. Global Taskforce on Cholera Control. Job Aid: Rapid Diagnostic Test (RDT) for cholera detection. Revised 2024. https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2022/01/gtfcc-job-aid-rapid-diagnostic-test-for-cholera-detection-en-1.pdf 

3. World Health Organization – Regional Office for Africa. Technical guidelines for integrated disease surveillance and response in the WHO African Region – Booklet four. 3rd ed. 2019.https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/312364/WHO-AF-WHE-CPI-02.2019-eng.pdf 

4. Всемирная организация здравоохранения. Раннее предупреждение, оповещение и реагирование при чрезвычайных ситуациях: оперативное руководство. 2022. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063587