Введение

  • В настоящем разделе описаны стратегии эпиднадзора за холерой, применяемые подразделениями эпиднадзора при наличии вероятной или подтвержденной вспышки холеры.  
  • Применяемые стратегии эпиднадзора различаются в зависимости от того, зарегистрирована ли подразделением эпиднадзора передача инфекции в сообществе или кластерная передача.  

Определения

Дата начала вспышки холеры 

  • Дата проявления симптомов в первом случае подозрения на холеру местного происхождения, зарегистрированном подразделением эпиднадзора. 

Случай подозрения на холеру  

  • При наличии вероятной или подтвержденной вспышки холеры случаем подозрения на холеру считается любой случай, в котором пациент:  
    • имеет симптомы острой водянистой диареи;  
      или
    • скончался от острой водянистой диареи. 

Передача в сообществе  

  • Если не все из подтвержденных случаев холеры эпидемиологически связаны между собой, имеет место передача инфекции в сообществе. 
  • Вспышка по определению классифицируется (и подлежит мониторингу) как передача инфекции в сообществе, если только расследование случаев не подтверждает кластерную передачу инфекции.  

Кластерная передача  

  • Если согласно результатам расследования случаев все подтвержденные случаи холеры эпидемиологически связаны между собой, имеет место кластерная передача инфекции.  
  • Кластерная передача инфекции с наибольшей вероятностью имеет место в начале (или конце) вспышки холеры, когда число случаев холеры является небольшим. 

Окончание вероятной или подтвержденной вспышки холеры 

  • Вероятная или подтвержденная вспышка холеры может считаться оконченной, если в течение не менее четырех недель подряд все случаи подозрения на холеру имеют отрицательный результат БДТ, культурального исследования или тестирования по методу ПЦР. 

Классификация вспышек: передача в сообществе или кластерная передача

  • В неэндемичных странах (в том числе странах на пути к элиминации холеры) рекомендуется дополнительно классифицировать вероятные или подтвержденные вспышки холеры как вызванные передачей в сообществе или кластерной передачей.  
  • Если такая классификация не проводится, то вспышка по определению классифицируется как вызванная передачей в сообществе.  
  • Для мониторинга передачи в сообществе и кластерной передачи применяются различные стратегии эпиднадзора. 

Мониторинг вспышки: передача в сообществе

  • При наличии вероятной или подтвержденной вспышки холеры, вызванной передачей инфекции в сообществе, эпиднадзор имеет своей целью мониторинг заболеваемости, смертности и коэффициента летальности для определения мер по смягчению последствий и ограничению распространения вспышки.  

Выявление случаев и информирование о них 

  • Во всех случаях подозрения на холеру, выявленных в медицинских учреждениях и сообществах, собираются стандартные данные. См. приложение 2 «Типовая форма сообщения о случае заболевания холерой», приложение 3 «Типовой перечень случаев заболевания холерой», приложение 4 «Типовая форма отчетности по эпиднадзору на уровне сообщества».  
  • Данные (в том числе об отсутствии случаев заболевания) представляются не реже одного раза в неделю в местные органы здравоохранения. В начале или конце вспышки, когда случаи заболевания носят спорадический характер, рекомендуется более частое представление отчетности (т.е. на ежедневной основе).  

Тестирование

  • Проведите тестирование образцов в подгруппе случаев подозрения на холеру, собранных в соответствии со схемой систематического отбора образцов (т.е. схема должна быть последовательной во времени). 
  • При возможности проведения БДТ: 
    • проводите тестирование по методу БДТ в первых трех случаях подозрения в сутки на одно медицинское учреждение;  
      и 
    • собирайте образцы стула в трех случаях БДТ+ в неделю на одно подразделение эпиднадзора, и направляйте их в лабораторию для тестирования по методу культурального исследования и/или по методу ПЦР.  
  • В отсутствие возможности проведения БДТ: 
    • собирайте образцы стула в первых трех случаях подозрения в неделю на одно медицинское учреждение, и направляйте их в лабораторию для тестирования по методу культурального исследования и/или по методу ПЦР.  
  • Проводите тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам (ТЧП) в первых пяти подтвержденных случаях холеры на одно подразделение эпиднадзора. Затем проводите ТЧП не менее чем в трех подтвержденных случаях холеры на одно подразделение эпиднадзора в месяц.  
  • В подгруппе подтвержденных случаев холеры также рекомендуется проводить секвенирование полного генома (СПГ). Однако это не является обязательным требованием для принятия мер органами общественного здравоохранения. 
  • В конце вспышки проводите тестирование во всех случаях подозрения на холеру по методу БДТ, культурального исследования или ПЦР-теста. 

Анализ и интерпретация данных  

  • Проводите анализ и интерпретацию данных не реже одного раза в неделю.
  • В начале или конце вспышки рекомендуется более частое проведение анализа (например, на ежедневной основе) для обеспечения своевременных вмешательств с целью прервать передачу инфекции, а также подтверждения окончания вспышки. 
  • Проводите анализ данных, в первую очередь, на уровне подразделения эпиднадзора для определения адресных вмешательств. 
  • Анализируйте данные эпиднадзора на уровне сообществ и на уровне медицинских учреждений по отдельности; однако данные интерпретируются в совокупности. 
  • Используйте для анализа как данные за последнюю эпидемиологическую неделю, так и совокупные данные за период с начала календарного года (или даты начала вспышки). Сопоставьте данные за последнюю неделю с данными за предыдущую(-ие) неделю(и).  
  • Используйте для анализа описания случаев в разбивке по лицам, месту и времени, а также основные показатели заболеваемости и смертности. Дополнительная информация по описательной эпидемиологии и основным показателям приводится ниже. 
  • Приводите полученные результаты в еженедельных эпидемиологических отчетах, предназначенных для органов здравоохранения, медицинских работников и организаций других секторов. См. приложение 9 «Структура эпидемиологического отчета».  

Описательная эпидемиология  

  • В разбивке по лицам
    • Случаи 
      • Число случаев подозрения на холеру 
      • Число случаев холеры в разбивке по возрастным группам и полу. Возможно использование следующей разбивки по возрастным группам: <2, 2–4, 5–14, 15–44, 45–59, ≥60 лет.
    • Тесты
      • Число случаев подозрения, протестированных по методу БДТ, культурального исследования или ПЦР-теста  
      • Число случаев подозрения, протестированных по методу БДТ, культурального исследования или ПЦР-теста, с положительным результатом
    • Летальные исходы  
      • Число умерших от холеры в медицинских учреждениях  
      • Число умерших от холеры в сообществах  
      • Число умерших от холеры в разбивке по возрастным группам и полу. Возможно использование следующей разбивки по возрастным группам: <2, 2–4, 5–14, 15–44, 45–59, ≥60 лет.
    • Тяжесть заболевания и госпитализация  
      • Доля пациентов, госпитализированных в стационарные учреждения  
      • Доля случаев в разбивке по уровню обезвоживания (по крайней мере, острое обезвоживание)
  • В разбивке по месту  
    • Укажите распределение случаев заболевания и смерти по географическим районам для определения географических масштабов вспышки и наиболее пострадавших районов и формирования гипотез относительно источников заражения и путей передачи инфекции.  
    • Укажите другие географические переменные или особые факты, которые могут быть связаны с путями передачи инфекции (например, источники воды, крупные транспортные артерии, рынки и т.д.). 
  • В разбивке по времени
    • Составьте графики распределения во времени случаев заболевания холерой и смерти от холеры для мониторинга динамики вспышки (т.е. эпидемическая кривая числа случаев подозрения на холеру относительно времени проявления симптомов или обращения/поступления пациентов).
    • Для упрощения интерпретации динамики вспышки на эпидемической кривой могут указываться даты важных событий (например, дата первого зарегистрированного случая, изменения порядка эпиднадзора, объявления вспышки, введения мер реагирования, включая проведение кампаний пероральной вакцинации против холеры, и т.д.).  
  • Основные показатели  
    • В течение всей вспышки ведется мониторинг следующих показателей заболеваемости и смертности.  
    • Уровень инцидентности (IR) 
      • Показатель IR отражает эволюцию вспышки и скорость ее распространения; данный показатель позволяет проводить сопоставление по географическим единицам и периодам времени.  
      • Показатель IR рассчитывается за определенный интервал времени (например, неделя) для определенной географической единицы (например, подразделение эпиднадзора). 
      • Показатель IR часто приводится в расчете на 1 000, 10 000 или 100 000 человек населения. 
      • Порядок расчета: 
        Числитель: число новых (подозреваемых и подтвержденных) случаев холеры, зарегистрированных за определенный интервал времени.  
        Знаменатель: численность населения в тот же интервал времени.  
  • Уровень кумулятивной инцидентности  
    • Уровень кумулятивной инцидентности обозначает долю населения, заразившегося холерой за определенный интервал времени (например, за один год или за весь период вспышки).  
    • Часто выражается процентной долей и отображает воздействие вспышки на население.  
    • Порядок расчета: 
      Числитель: общее число (подозреваемых и подтвержденных) случаев холеры, зарегистрированных с начала вспышки или с начала года. 
      Знаменатель: численность населения на начало вспышки или начало года.  
  • Коэффициент летальности (CFR)
    • Коэффициент CFR обозначает долю смертей от холеры в отношении к общему числу случаев холеры (подозреваемых и подтвержденных) в медицинском учреждении за определенный интервал времени.  
    • Коэффициент CFR часто выражается процентной долей и является показателем надлежащего ведения случаев и доступности лечения от холеры. 
    • Коэффициент CFR >1% обычно связан с определенным фактором или сочетанием факторов, таких как ограниченный доступ к медицинским учреждениям, низкая обращаемость за медицинской помощью и/или надлежащее ведение случаев.  
    • Мониторинг коэффициента CFR должен дополняться мониторингом числа смертей в сообществе. 
    • Порядок расчета: 
      Числитель: число смертей от холеры, зарегистрированных в медицинских учреждениях за определенный интервал времени.  
      Знаменатель: число (подозреваемых и подтвержденных) случаев холеры, зарегистрированных в медицинских учреждениях за тот же интервал времени.  
  • Коэффициент положительных тестов  
    • Коэффициент положительных тестов обозначает процентную долю выполненных тестов (в разбивке по методам тестирования), давших положительный результат. 
    • Для интерпретации тенденций эволюции вспышки коэффициент положительных тестов анализируется вместе с эпидемической кривой. Например, низкий коэффициент положительных тестов, совпадающий с увеличением числа случаев подозрения на холеру, может указывать на сопутствующую вспышку диарейного заболевания, вызванного другим возбудителем, или на проблемы с лабораторным подтверждением. 
    • Порядок расчета: 
      Числитель: число положительных результатов теста (в разбивке по методам тестирования).  
      Знаменатель: число выполненных тестов (в разбивке по методам тестирования). 

Выявление и расследование усиления вспышки

  • Усиление вспышки может быть выявлено, если в течение не менее двух недель подряд наблюдаются:  
    • рост недельного показателя заболеваемости холерой;  
    • расширение географии вспышки;  
    • повышение коэффициент летальности (CFR) или числа смертей в сообществе;  
    • изменение социально-демографического профиля заболевших.  
  • При выявлении усиления вспышки холеры должно быть проведено расследование на местах. Усиление может быть связано как с внутренними, так и внешними факторами (например, исчерпание возможностей реагирования, неэффективные или неверные меры контроля, низкая адресность мер вмешательства, изменение факторов распространения или путей передачи инфекции и т.д.). 
  • На основе результатов расследования на местах должны быть приняты меры для усиления или адаптации реагирования с целью повысить эффективность борьбы со вспышкой (например, расширить меры вмешательства, направить дополнительный потенциал или ресурсы на цели реагирования и т.д.).  

Мониторинг вспышки: кластерная передача

  • При вероятной или подтвержденной вспышке холеры с кластерной передачей эпиднадзор имеет своей целью быстрое выявление, подтверждение и расследование случаев холеры в кластере(-ах) и принятие мер реагирования с тем, чтобы прервать передачу до распространения инфекции в сообществе.  

Выявление случаев и информирование о них  

  • Во всех случаях подозрения на холеру, выявленных в медицинских учреждениях и сообществах, собираются стандартные данные. См. приложение 2 «Типовая форма сообщения о случае заболевания холерой», приложение 3 «Образец перечня случаев заболевания холерой» и приложение 4 «Типовая форма отчетности по эпиднадзору на уровне сообщества».  
  • Стандартные данные о случаях подозрения на холеру должны быть представлены органам здравоохранения в течение 24 часов. 

Тестирование  

  • Проводите тестирование во всех случаях подозрения на холеру.
  • В отсутствие возможности проведения БДТ:
    • собирайте образцы стула во всех случаях подозрения на холеру и направляйте их в лабораторию для тестирования по методу культурального исследования и/или по методу ПЦР.
  • При наличии возможности проведения БДТ:
    • проводите тестирование во всех случаях подозрения по методу БДТ и  
    • собирайте образцы стула во всех случаях БДТ+ и направляйте их в лабораторию для тестирования по методу культурального исследования и/или по методу ПЦР.
  • Проводите тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам (ТЧП), как минимум, на первых подтвержденных изолятах (т.е. первом подтвержденном случае).  
  • Рекомендуется проведение секвенирования полного генома (СПГ), по крайней мере, в одном подтвержденном случае холеры, в частности, если происхождение инфекции кластерной передачи не было точно установлено. 
  • В отсутствие установленной эпидемиологической связи с подтвержденным случаем холеры или источником заражения в другой стране может также потребоваться подтверждение токсигенности. 

Расследования случаев и расследования на местах  

  • Для документирования эпидемиологических связей между случаями проводите расследования во всех подтвержденных случаях холеры (как минимум), а также случаях подозрения, в которых не проводился сбор лабораторных образцов (в таких случаях сбор образцов проводится в рамках расследования). См. приложение 5 «Типовая форма расследования случая заболевания холерой». 
  • Проводите расследования случаев не дожидаясь лабораторных результатов по случаям подозрения.  
  • Для определения мер дальнейшего реагирования могут также проводиться расследования на местах.  

Анализ и толкование данных  

  • Анализируйте данные ежедневного эпиднадзора и результатов расследований случаев. 
  • Процедура анализа данных эпиднадзора в целом аналогична процедуре, применимой в случае вспышки, характеризующейся передачей в сообществе. Однако в случае кластерной передачи целесообразны более детальная визуализация или описание для определения целенаправленных мер реагирования. 

Экологический надзор

  • Во время подозреваемой или подтвержденной вспышки холеры основной задачей тестирования образцов из окружающей среды является определение возможности загрязнения питьевой воды (поверхностных вод и водоемов) фекалиями.  
  • Если источник воды охватывается системой или программой хлорирования, целесообразно провести тестирование на наличие остаточного свободного хлора (ОСХ). В рамках мониторинга качества питьевой воды особое внимание следует уделять определению уровня ОСХ и проведению основных тестов на загрязнение фекалиями (например, на наличие бактерий E.coli). 
  • Взятие образцов из окружающей среды для обнаружения вспышек, вызванных штаммами бактерий Vibrio cholerae, не входит в немедленные задачи общественного здравоохранения, за исключением необычных обстоятельств, в которых холера является редким или неизвестным явлением и, вероятно, имеет единственный источник.  
  • Тестирование на наличие бактерий Vibrio cholerae, например в рамках долгосрочного мониторинга и идентификации штаммов, главным образом, представляет научно-исследовательский интерес или необходимо для мониторинга элиминации, что выходит за рамки настоящего документа.  

Дополнительные материалы 

  1. Public Health Surveillance for Cholera – Guidance Document 2024. Global Task Force on Cholera Control. April 2024. https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2024/04/public-health-surveillance-for-cholera-guidance-document-2024.pdf

  2. World Health Organization - Regional Office for Africa. Technical guidelines for integrated disease surveillance and response in the WHO African Region – Booklet four. 3rd ed. 2019.https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/312364/WHO-AF-WHE-CPI-02.2019-eng.pdf

  3. Interim Technical Note Introduction of DNA-based identification and typing methods to public health practitioners for epidemiological investigation of cholera outbreaks. Global Task Force on Cholera Control. June 2017  https://www.who.int/cholera/task_force/GTFCC-Laboratory-support-publichealth-surveillance.pdf?ua=1 

  4. Managing a cholera epidemic. Chapter 2. Outbreak investigation. MSF. August 2017.  https://samumsf.org/sites/default/files/2018-10/Management%20of%20 a%20Cholera%20Epidemic.pdf

  5. Всемирная организация здравоохранения. Раннее предупреждение, оповещение и реагирование при чрезвычайных ситуациях: оперативное руководство. 2022. https://www.who.int/publications/i/item/9789240063587 

  6.  
Share icon